Fernando Mazzilli, Soraya Olana, Virginia Zamponi, Rossella Mazzilli
Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare, Unità di Andrologia, AO Sant’Andrea, Università “Sapienza”, Roma
La sindrome da iperstimolazione ovarica (Ovaric Hyper Stimulation Syndrome – OHSS) è una condizione che si può manifestare a seguito di una stimolazione della crescita e della deiscenza follicolare (1-12).
I protocolli di stimolazione possono prevedere la somministrazione di:
- clomifene citrato, più frequentemente nei programmi di semplice stimolazione ovarica o nelle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) di I livello;
- gonadotropine in combinazione con analoghi (protocollo lungo) o antagonisti (protocollo breve) del GnRH, nei cicli di PMA di II livello;
- gonadotropina corionica (hCG estrattiva o ricombinante), LH ricombinante oppure analoghi GnRH per l’induzione della deiscenza follicolare.
Dati presenti in letteratura riportano una prevalenza di OHSS, moderata o grave, in circa l’1-5% dei cicli. Tuttavia, è difficile valutarne la reale incidenza, poiché molte sono le variabili presenti da tenere in considerazione. Sembra comunque che l’utilizzazione sempre più frequente del protocollo breve con antagonisti di GnRH, invece degli agonisti, abbia significativamente ridotto il rischio di OHSS.
Patogenesi
Le ovaie iperstimolate possono produrre notevoli quantità di Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) e di altre sostanze vasoattive, quali interleuchine (IL-6, IL-1 e IL-2), angiotensina, prostaglandine, istamina e serotonina, che, inducendo un aumento della permeabilità capillare, causano fenomeni di trasudazione generalizzata, con conseguente emoconcentrazione e ipovolemia.
Sulla base dello sviluppo della sintomatologia, possiamo distinguere (13-14):
- OHSS “precoce”, a insorgenza nella fase medio-luteale, derivante dalla somministrazione di hCG esogeno per stimolare l’ovulazione;
- OHSS “tardiva”, per la produzione di hCG endogeno nella fase iniziale dell’eventuale gravidanza.
Fattori di rischio
Tutte le donne che si sottopongono a stimolazione ovarica possono sviluppare tale sindrome. È stata comunque individuata una classe di pazienti definite “high responders” che, reagendo in modo eccessivo a dosi standard di stimolazione, sono a maggior rischio di sviluppo di OHSS. I fattori di rischio individuati finora sono (1-12):
- età < 30 anni;
- micropolicistosi ovarica;
- BMI ridotto;
- valori elevati di AMH (> 3.4 ng/mL);
- elevata Conta Follicoli Antrali (AFC) (> 24);
- elevati valori di estradiolo alla somministrazione di hCG (> 3.500-4.000 pg/mL);
- elevato numero di follicoli sviluppati (> 35) dopo somministrazione di hCG.
Il giusto approccio mira pertanto a individuare, già dalla raccolta anamnestica, le pazienti più a rischio, al fine di minimizzare l’insorgenza di tale sindrome, pianificando, quando possibile, un trattamento preventivo o alternativo. A tal riguardo, sono stati proposti diversi approcci terapeutici preventivi, con risultati discordanti. Tra questi, un trattamento con metformina in donne con ovaio policistico oppure, sempre a scopo preventivo, l’utilizzazione di cardioaspirina e la supplementazione di calcio (1,15).
Quadro clinico
Varia a seconda della gravità, come riportato in tabella (1-12).
| Manifestazioni cliniche della OHSS | ||
| Grado | Clinica | Parametri di laboratorio |
| Lieve | Dolori/distensione addominale Nausea/vomito moderati Diarrea Aumento volume ovaie (diametro < 8 cm) |
Non alterazioni importanti |
| Moderata | Evidenza ecografica di ascite Oliguria Aumento volume ovaie (diametro 8-12 cm) |
Emococentrazione Leucocitosi (WBC > 15.000/mL) Ipoprotidemia |
| Severa | Evidenza clinica di ascite Idrotorace Dispnea severa Oliguria/anuria Nausea/vomito intrattabili Notevole aumento volume ovaie (diametro > 12 cm) |
Emoconcentrazione severa (Ht > 55%) Leucocitosi (WBC > 25.000/mL) Clearance Creatinina < 50 mL/min Creatinina > 1.6 mg/dL Sodio < 135 mEq/L Potassio > 5 mEq/L Incremento enzimi epatici |
| Critica | Ipotensione severa Ascite tesa Versamento pleurico Versamento pericardico Dolori addominali severi Anuria, insufficienza renale acuta Aritmie Tromboembolie Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Sepsi |
Ulteriore compromissione dei suddetti parametri |
Trattamento
Il trattamento a seguito dell’insorgenza di OHSS è di tipo prevalentemente sintomatico (16-18) nei casi di OHSS lieve, con:
- riposo a letto;
- monitoraggio di sintomi, peso corporeo;
- follow-up clinico-laboratoristici ravvicinati e correzione di eventuali squilibri idro-elettrolitici;
- analgesici e/o anti-emetici.
Nelle forme moderate-severe è invece indicata l’ospedalizzazione e in tali casi il management consiste in:
- monitoraggio di peso corporeo, circonferenza addominale e diuresi;
- controllo seriato dell’ematocrito, del quadro elettrolitico, della funzione renale e dei fattori di coagulazione;
- monitoraggio ecografico addomino-pelvico.
L’obiettivo è quello di ripristinare una corretta volemia ed emoconcentrazione, nonché di migliorare la perfusione renale. In caso di complicanze tromboemboliche, deve essere immediatamente instaurata una terapia con anti-coagulanti. In alcuni casi si può rendere necessaria la paracentesi.
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