Meccanismo d’azione
Inibizione della fosfodiesterasi (PDE5) di tipo 5, principale PDE presente a livello penieno, coinvolta nella degradazione del guanosin-monofosfato ciclico (cGMP), principale II messaggero intra-cellulare coinvolto nel rilassamento della muscolatura liscia peniena e quindi nel processo di erezione.

Preparazioni, via di somministrazione, posologia
Via di somministrazione orale

Indicazioni
Trattamento del paziente affetto da disfunzione erettile

Controindicazioni
In virtù dello specifico meccanismo d’azione, i PDE5i potenziano gli effetti ipotensivanti dei nitrati, pertanto risulta controindicato l’uso simultaneo di entrambi i farmaci.
Tutti i PDE5i sono controindicati nei soggetti con retinite pigmentosa, per la possibile interazione con la PDE tipo 6, principale fosfodiesterasi retinica coinvolta nella malattia.

Effetti collaterali
Dipendono dall’interazione con altre isoforme di PDE: cefalea, vampate di calore, dolori di schiena, disturbi visivi, congestione nasale e tachicardia.

Precauzioni
Avanafil non richiede un aggiustamento della dose per pazienti con insufficienza renale ed epatica lieve o moderata, sebbene sia controindicato nei soggetti con insufficienza epatica (Child C) e insufficienza renale grave (velocità di filtrazione glomerulare < 30 mL/min) a causa della mancanza di dati.
Tadalafil richiede un aggiustamento della dose anche per forme più lievi di insufficienza renale e sia sildenafil sia vardenafil per forme più lievi di insufficienza epatica (Child A-B).
Cautela è da riservare ai pazienti in trattamento con α-bloccanti e β-bloccanti che interagiscono con i recettori α-adrenergici (labetalolo e carvedilolo). In particolare, nei pazienti che già assumono una dose ottimale di PDE5i, l’introduzione di un α-litico deve prevedere la prescrizione del dosaggio minore. Similarmente i PDE5i dovrebbero essere iniziati alla dose minima raccomandata nei pazienti in terapia con α-bloccanti. A tal riguardo le attuali schede tecniche prevedono:

  • Avanafil: l’uso concomitante di α-bloccanti e avanafil può causare ipotensione sintomatica in alcuni pazienti, a causa di effetti vasodilatatori additivi. Nei pazienti che assumono α-bloccanti e sono stabilizzati, l’assunzione di avanafil deve essere iniziata alla dose più bassa (50 mg); in quei pazienti che assumono già una dose ottimizzata di avanafil, la terapia con α-bloccanti deve essere iniziata alla dose più bassa. Un aumento graduale della dose di α-bloccante può essere associato a un ulteriore abbassamento della pressione arteriosa durante l’assunzione di avanafil.
  • Sildenafil: la somministrazione concomitante di sildenafil e α-bloccanti può causare ipotensione sintomatica in alcuni soggetti sensibili. Ciò si verifica con maggiore probabilità entro le 4 ore successive all’assunzione di sildenafil. Prima di iniziare il trattamento con sildenafil, i pazienti devono essere stabilizzati da un punto di vista emodinamico con un trattamento a base di α-bloccanti. Inoltre, è da suggerire l’inizio del trattamento alla minima dose consigliata (25 mg) per ridurre il rischio di ipotensione posturale.
  • Tadalafil: la somministrazione contemporanea di doxazosin (4 e 8 mg/die) e tadalafil (5 mg come dose giornaliera e 20 mg come singola dose) aumenta in maniera significativa l’effetto ipotensivo degli α-bloccanti. Questo effetto dura almeno dodici ore e può essere associato a sintomi che includono sincope. Pertanto, questa combinazione non è raccomandata. Negli studi d’interazione con alfuzosin e tamsulosina, condotti su un numero limitato di volontari sani, non sono stati riportati questi effetti.
  • Vardenafil: il trattamento concomitante con vardenafil dovrebbe essere iniziato solo quando il paziente sia in terapia stabile con α-bloccante, partendo dalla dose iniziale più bassa consigliata di 5 mg. Quando il vardenafil viene prescritto in associazione, vardenafil può essere somministrato in qualsiasi momento con la tamsulosina, mentre con altri α-bloccanti è opportuno prendere in considerazione un intervallo temporale fra le somministrazioni di almeno 6 ore.

A causa del suo effetto sull’intervallo QT, l’uso di vardenafil è sconsigliato nei pazienti che assumono anti-aritmici di tipo 1A (come chinidina o procainamide) o di tipo 3 (come sotalolo o amiodarone) o in pazienti con sindrome del QT congenitamente prolungato. Nessuna precauzione specifica è stata riportata invece per gli altri PDE5i.
Potenti inibitori del CYP3A4, come farmaci anti-retrovirali, anti-fungini (fluconazolo, ketoconazolo, itraconazolo) e antibiotici (rifampicina e azitromicina), possono potenzialmente aumentare la concentrazione massima di PDE5i. Pertanto in presenza di questi farmaci è consigliato usare un dosaggio minore.

Limitazioni prescrittive
Liberamente prescrivibili in fascia C.
Nota AIFA 75: la prescrizione di inibitori della PDE5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) a carico del SSN è limitata ai pazienti con disfunzione erettile da danno transitorio o parziale del midollo spinale o del plesso pelvico secondo un piano terapeutico specialistico (andrologo, endocrinologo, neurologo o urologo).